tabac (3)

Ø avez-vous confiance en vous?

Si vous arrêtiez de fumer dès aujord’hui, à combien estimeriez-vous voschances de réusite, sur une échelle de 0 à10

0 signifie " je suis tout à fait sur que j’y n’arriverai pas "

10 signifie " je suis tout à fait sur que je réussirai "

---

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Date:

FAITES VOTR PORTRAIT DE FUMEUR

DANS QUELLES CIRCONSTANCES FUMEZ-VOUS?

Avez-vous une dépendance à la nicotine?

Ø QUELLE EST VOTRE HISTOIRE AVEC LE TABAC ?

Depuis combien de temps fumez-vous?

Que fumez-vous chaque jour ?

* nombre de cigarettes:

* nombre de cigares:

* nombre de pipes:

Quelle somme d’argent consacrez-vous chaque jour au tabac?

Avez-vous déjà essayé d’arrêter de fumer?

Oui r Non r

* si oui combien de fois?

Combien de temps a duré votre arrêt le plus long?

Voici les raisons pour lesquelles j’allume une cigarette.			A quel(s) moments(s) de la journée ?
	jamais ou rarement	assez souvent	presque toujours
c’est un geste automatique
je suis avec d’autes fumeurs, c’est un moment convivial.
C’est un moment de détente , de plaisir
c’est 1 compagnie quand je me ssens seul.
Cela me stimile quand j’ai une tâche difficile ou urgente à accomplir
cela me calme quand je suis énervé angoissé ou contrarié.
Cela m’aide quand je n’ai pas trop le moral
c’est pour me couper l’appétit et ne pas grossir
En public cela me rassure et me donne une contenance.
C’est un moment d’intimité avec une personne qui m’est proche.

* Après avoir rempli ce tableau, prenez le temps d’imaginer ce que vous pourriez faire dans chaque circonstance au lieu de fumer.